DIET AND MEDICATION FORM

1. I am aware that this is an online program and all the advice is provided through email or other digital media.

2. I hereby consent to follow the recommended intervention in terms of introduction of appropriate natural food in recommended quantity from time to time and accordingly advises to taper the medicine. I understand that the system works on data collected from treatment of tens of thousands of people. I am willing and ready to participate in this program of my own free will, without any influence or coercion and I am following the advice at my own volition and I haven’t been induced or coaxed in whatsoever manner or mode.

3. I understand that during the course of this program few unforeseen conditions and complications/ medical emergencies may arise demanding immediate conventional medical treatment, which I will promptly seek without delay.

4. I had been given ample opportunity to inquire/interrogate/ask any of my queries/questions/doubts which have been properly addressed and answered all my queries/questions/doubts to my satisfaction and have not forced me to take their treatment by any means.

5.I fully understand and further acknowledge that no guarantee/promise has been made to me regarding the outcome of the course and have been properly briefed about the result, and the unforeseen risks /complications arising during or after the course.

6. In addition to above me and my other family members/well wishers further agree that W.I.S.E practitioner will not be held responsible in any manner, whatsoever, for any medical deterioration or demise during the course of treatment or any other further complication arising out of it.

7. I agree and understand that under confidentiality act, the personal information of patients is kept confidential and will not be disclosed.

8.  I understand that dietary intervention /diet plan cannot address any emergency arising due to heart-attack, stroke, organ failure, injuries etc and in such cases I will immediately seek emergency services from nearby hospital/clinic.
10. All disputes shall be subject to the Faridabad jurisdiction/court only.

I hereby certify and endorse that this consent form is filled in my presence and to my willingness to undertake this dietary treatment after making me and my well wishers understand the complete course and all other liabilities/risks which may arise during or later on.
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सहमति

1. मुझे पता है कि यह एक ऑनलाइन कार्यक्रम है और सभी सलाह ईमेल या अन्य डिजिटल मीडिया के माध्यम से प्रदान की जाती हैं।

2. मैं समय-समय पर निर्देषित मात्रा में उचित प्राकृतिक भोजन की शुरूआत के संदर्भ में निर्देषित हस्तक्षेप का पालन करने की सहमति देता हूं और तदनुसार दवा को शंकु करने की सलाह देता हूं। मैं समझता हूं कि प्रणाली हजारों लोगों के उपचार से एकत्र किए गए डेटा पर काम करती है। मैं बिना किसी प्रभाव या जबरदस्ती के अपनी मर्जी के इस कार्यक्रम में भाग लेने के लिए तैयार हूं और मैं अपनी मर्जी से सलाह का पालन कर रहा हूं इसके लिए मुझे किसी भी प्रकार से बाध्य  या प्रेरित नहीं किया गया है।

3. मैं समझता हूं कि इस कार्यक्रम के दौरान कुछ अप्रत्याशित स्थितियां और जटिलताएं / चिकित्सकीय आपात स्थिति उत्पन्न हो सकती हैं, जो तत्काल पारंपरिक चिकित्सा उपचार की मांग कर सकते हैं, जिसे मैं बिना किसी देरी के तुरंत चाहूंगा।

4. मुझे मेरे प्रश्नों / शंकाओं के बारे में पूछताछ करने का पर्याप्त अवसर दिया गया था, मेरी संतुष्टि के लिए मेरे सभी प्रश्नों / शंकाओं का समुचित समाधान किया गया
है और मुझे किसी भी तरह से अपना उपचार करने के लिए मजबूर नहीं किया है।

5. मैं पूरी तरह से समझता हूं कि कार्यक्रम के सकारात्मक परिणाम के बारे में मुझसे कोई गारंटी / वादा नहीं किया गया है तथा प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष परिणमों के बारे में ठीक से जानकारी दी गई है और कार्यक्रम के दौरान या बाद में उत्पन्न होने वाले अप्रत्याशित जोखिमों / जटिलताओं के बारे में मुझे अवगत कराया गया है।

6. उपरोक्त सहमति के अतिरिक्त  मै, मेरे पारिवारिक सदस्य या शुभ चिंतक इस बात से भी सहमत हैं कि उपचार के दौरान या उसके उपरान्त उत्पन्न किसी अन्य जटिलता एवं किसी भी तरह से स्वास्थ्य मे गिरावट या प्राणहानी के लिए WISE स्वास्थ्यकर्मी को वर्तमान या भविष्य मे किसी भी तरह से जिम्मेदार नहीं ठहराया जाएगा।

7. मैं सहमत हूं और समझता हूं कि गोपनीयता अधिनियम के तहत, रोगियों की व्यक्तिगत जानकारी को गोपनीय रखा जाता है और इसका खुलासा नहीं किया जाएगा।

8. मैं समझता हूं कि आहार संबंधी नीतियों /आहार योजनाओं  के द्वारा दिल के दौरे, स्ट्रोक, अंग की विफलता, चोटों आदि के कारण उत्पन्न होने वाली किसी भी आपात स्थिति का पूर्वानुमान नहीं लगाया जा सकता है और ऐसे मामलों में मैं तुरंत नजदीकी अस्पताल / क्लिनिक से आपातकालीन सेवाओं का अनुसरण करूंगा।

9. सभी विवाद केवल फरीदाबाद न्यायालय या उसके अधिकार क्षेत्र के अधीन होंगे।

मैं इस बात को सत्यापित करता हूं कि यह सहमति प्रपत्र मेरी उपस्थिति में मैं और मेरे शुभचिंतकों द्वारा पूर्ण कार्यक्रम और उससे सम्बंधित अन्य सभी जानकारी / वर्तमान या भविष्य के समस्त जोखिमों को समझने के बाद आरंभ होने वाले आहार उपचार को पूरा करने की मेरी इच्छा है।